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メナクトラ副反応報告 (医療従事者以外の方)

情報をご入力ください(* は必須項目です)。

  • 報告頂いた情報は、弊社にて厳重に管理し、安全対策の目的以外に使用いたしません。
  • 報告頂いた情報に含まれる個人情報の取扱いにつきましては、当社プライバシーポリシーをご参照ください。
  • 本サイトは、副反応報告専用です。本メールから問い合わせをいただいても返信いたしかねますのでご了承ください。
  • 報告内容について、医療機関等へ詳しい調査を行う場合があります。
  • *は入力必須項目です。 *がついていない項目は、入力していただかなくても報告できますが、可能な範囲で入力にご協力をお願いいたします。
報告される方について
* 報告者ご自身について 教えてください。

 
 
* 報告者ご自身の現在の居場所 について教えてください。

 
 
ワクチン接種に関する情報について
 
 
 
 
 
 
 
 
副反応について
 
* 副反応が認められた方の性別

 
 
(副反応発生時)
 
 
 
 
 
* その副反応は医療関係者も確認したものですか。

 
上記で 「はい」の場合、それは医療関係者によりメナクトラ筋注の副反応と判断されましたか。

 
* その副反応はその後どうなりましたか?

 
 
 
* 副反応がおこったあと、医療機関を受診しましたか。

 
 
 
 
上記で「はい」の場合、副反応の治療のために入院しましたか。

 
入院期間
 
 
副反応の医師への報告等について
* 副反応について接種医師に報告しましたか。

 
* 副反応の詳細調査のために、弊社から接種医師にコンタクトをとってもよろしいでしょうか。

 
* 副反応の詳細調査のために、弊社から副反応が起こった後に受診した医療機関にコンタクトをとってもよろしいでしょうか。

 
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